Διάστρεμμα ποδοκνημικής

Τα  διαστρέμματα  ποδοκνημικής  αποτελούν  τον  πιο  συνήθη  τραυματισμό  του  κάτω  άκρου,  που  συναντούν  όσοι  από  εμάς  ασχολούνται  με  την  αποκατάσταση  των  αθλητικών  κακώσεων.

Οι  τραυματισμοί  της  ποδοκνημικής  αποτελούν  το  25%  όλων  των  αθλητικών  τραυματισμών, ενώ  στο  ποδόσφαιρο  αφορούν  το  17-29%  όλων  των  τραυματισμών  που  συμβαίνουν  σε  αυτό.  Σύμφωνα  με  μία  μεγάλη  έρευνα  1  στους  3  ποδοσφαιριστές  παθαίνει  διάστρεμμα  ποδοκνημικής  σε  μία  περίοδο  4  ετών.

Η  ποδοκνημική  είναι  μία  σχετικά  απλή  άρθρωση. Η  σταθερότητά  της  εξαρτάται  τόσο  από  την  ομαλότητα  των  οστών, όσο  και  από  την  σταθεροποίηση  που  προσφέρουν  τα  συνδεσμικά  στοιχεία  της  περιοχής. Οι  σύνδεσμοι  της  έξω  επιφανείας  (είναι  και  αυτοί  που  μας  ενδιαφέρουν  πιο  πολύ), είναι  υπεύθυνοι  για  να  προστατεύουν  από  κινήσεις  προς  τα  μέσα  καθώς  και  από κινήσεις  έσω  στροφής   και  είναι  τρεις:  α) ο  πρόσθιος  αστραγαλοπερονιαίος, β) ο  πτερνοπερονιαίος και  γ) ο  οπίσθιος   αστραγαλοπερονιαίος  σύνδεσμος. Οι  σύνδεσμοι  της  έσω  επιφανείας  μας  απασχολούν  λιγότερο  γιατί  τραυματίζονται  σπανιότερα, και  είναι  οι  επιφανειακοί  και  οι  εν  τω  βάθη  μοίρες  του  δελτοειδούς  συνδέσμου.

Οι  τραυματισμοί  των  εξωτερικών  συνδέσμων  συμβαίνουν  ως  αποτέλεσμα  προσγείωσης  του  αθλητή  με  τον  άκρο  πόδα  προς  τα  μέσα  και  σε  κάμψη. Τέτοιου  είδους  τραυματισμοί  μπορούν  να  εμφανιστούν  όταν  τρέχει  κανείς  σε  ανώμαλο  έδαφος, ή  πατήσει  σε  κάποια  τρύπα (πχ  κακός  αγωνιστικός  χώρος  σε  γήπεδο  5Χ5), ή  να  πατήσει  πόδι  αντιπάλου, ή  να  προσγειωθεί  μετά  από  ένα  άλμα  χωρίς  καλή  ισορροπία.

Τι πρέπει να περιλαμβάνει μια σωστή κλινική εξέταση;

Μία  λεπτομερής  και  αναλυτική  εξέταση  θεωρείται  απαραίτητη  για  να  αποφύγουμε  λάθος  διάγνωση  ή  να  μας  ξεφύγει  κάποια  πιθανή  γειτονική  κάκωση. Οι  σύνδεσμοι  της  περιοχής  πρέπει  να ψηλαφηθούν  προσεκτικά  από  κάποιον  έμπειρο  εξεταστή, ενώ  ιδιαίτερη  προσοχή  πρέπει  να  δοθεί  σε  γειτονικά  στοιχεία, όπως  ο  αχίλλειος  τένοντας, οι  περονιαίοι  τένοντες, η  βάση  του  πέμπτου  μεταταρσίου  κλπ.

Οίδημα  συχνά  εμφανίζεται  στην  εξωτερική  μεριά, αλλά  μπορεί  να  υπάρχει  και  διάσπαρτο  στην  ευρύτερη  περιοχή. Αιμάτωμα  εμφανίζεται  αρκετά  συχνά, ενώ   προσεχτική  νευρολογική  εξέταση  θεωρείται  απαραίτητη  για  να  αποκλείσουμε  έλλειψη  αισθητικότητας  ή  μυϊκής  δύναμης.

Τα  ειδικά  τεστ  για  την  σταθερότητα  της  άρθρωσης  έρχονται  να  συμπληρώσουν  την  ολοκληρωμένη  εικόνα  της  φυσικής  εξέτασης.

Πώς κατατάσσονται τα διαστρέμματα;

Η  δυνατότητα  κατάταξης  ενός  διαστρέμματος  είναι  πολύ  βοηθητική  για  να  θέσουμε  τις  αρχές  θεραπείας, αποκατάστασης  αλλά  και  πρόγνωσης  επιστροφής  στις  αθλητικές  δραστηριότητες. Ο  χρόνος  επιστροφής  στις  δραστηριότητες  είναι  κατά  μέσο  όρο  10  ημέρες  για  ένα  διάστρεμμα  1^ου  βαθμού, 2-6  εβδομάδες  για  ένα  2^ου  βαθμού  και  4-26  εβδομάδες  για  τα  διαστρέμματα  3^ου  βαθμού.

Τι πρέπει να περιλαμβάνουν οι πρώτες βοήθειες σε ένα διάστρεμμα;

Οι  συνδεσμικοί  τραυματισμοί  περνούν  από  διάφορες  φάσεις  επούλωσης. Όσο  πιο  μεγάλη  η  ζημιά, τόσο  μεγαλύτερος  χρόνος  απαιτείται  για  επούλωση. Η  γρήγορη  κινητοποίηση  μετά  από  έναν  τραυματισμό  βοηθάει  στην  ενεργοποίηση  των  μηχανισμών  επούλωσης  και  επιταχύνει  την  διαδικασία  αποκατάστασης  ενός  διαστρέμματος, παρόλο  που  η  πλήρης  δύναμη  στον  τραυματισμένο  σύνδεσμο  δεν  θα   έρθει  πριν  από  μερικούς  μήνες  από  τον  τραυματισμό. Έτσι  στις  βασικές  αρχές  της  αποκατάστασης  επιζητούμε  την  γρήγορη  κινητοποίηση, προστατεύοντας  συγχρόνως  τους  συνδέσμους  από  επανατραυματισμό. Ο  περιορισμός  του  οιδήματος  είναι  κάτι  που  επίσης  βοηθάει  την  επιτάχυνση  της  επούλωσης.

Στις  βασικές  αρχές  της  άμεσης  αντιμετώπισης  δεν  θα  πρέπει  να  ξεχνάμε  τα  5  βασικά  σημεία, που  αποτελούν  κανόνα  για  όλους  τους  τραυματισμούς  μαλακών  μορίων:  

1. Προστασία Απαραίτητο  να  μην  ταλαιπωρούμε  το  τραυματισμένο  πόδι  με  περιττή  ορθοστασία  και  περπάτημα  για  της  πρώτες  μέρες.

2. Ξεκούραση Σημαντική τουλάχιστον  τα  2  πρώτα  24ώρα

3. Πάγος Είτε  με  την  μορφή  επιθεμάτων, είτε   με  κρύου  νερού, είναι  ίσως  το  σημαντικότερο  βοήθημα  για  τις  πρώτες  ημέρες. Η  εφαρμογή  του  πρέπει  να  γίνεται  για  10΄  και  όσο  πιο  τακτικά  γίνεται (κάθε  1  ώρα  για  τις  2  πρώτες  ημέρες)

4. Συμπίεση Με  την  βοήθεια  ενός  ελαστικού  επιδέσμου  ή  κάποιου  άλλου  βοηθήματος, θα  βοηθήσει  πολύ  στον  περιορισμό  του  οιδήματος (προσοχή  να  ελέγχουμε  την  κυκλοφορία  του  άκρου, γιατί  πολύ  σφιχτή  περίδεση  για  μεγάλο  χρονικό  διάστημα, μπορεί  να  επιφέρει  βλάβες) 

5. Ανύψωση Η  σημασία  της  ανύψωσης  είναι  μεγάλη  στην  προσπάθεια  περιορισμού  του  οιδήματος. Φροντίζουμε  λοιπόν  να  έχουμε  το  πόδι  μας  ψηλά  τις  πρώτες  μέρες  σε  όλες  μας  τις  δραστηριότητες (ύπνος, φαγητό, δουλεία  σε  υπολογιστή, ξεκούραση  σε  πολυθρόνα)

Ποιες είναι οι βασικές αρχές της αποκατάστασης ενός διαστρέμματος;

  Η  φυσικοθεραπεία  μετά  από  ένα  διάστρεμμα  χωρίζεται  σε  5  φάσεις:

1. Οξεία:(με  τα  5  στοιχεία  που  περιγράψαμε  παραπάνω)
2. Υποξεία:Στόχοι  μας  εδώ  είναι  να  περιορίσουμε  και  να  εξαφανίσουμε  τον  πόνο (υπέρηχο, TENS, δινόλουτρο κλπ), να  αυξήσουμε  το  εύρος  της  τροχιάς, να  συνεχίσουμε  την  προστασία  της  άρθρωσης  με  κάποιο  δυναμικό  νάρθηκα (βλέπε εικόνα), να  περιορίσουμε  την  απώλεια  της  μυϊκής  δύναμης  με  ισομετρικές  ασκήσεις  και  να  μειώσουμε  το  οίδημα  με  τα  μέσα  που  η  φυσικοθεραπεία  μας  παρέχει.

• Φάση  αποκατάστασης:  Στη  φάση  αυτή  πρέπει  να  κερδίσουμε  πλήρες  εύρος  τροχιάς  χωρίς  πόνο , να  αυξήσουμε  τη  μυική  δύναμη  με  ισοτονικές  και  ισοκινητικές  ασκήσεις  και  βεβαίως  να  ξεκινήσουμε  τις  ασκήσεις  ιδιοδεκτικότητας.

1. Λειτουργική  φάση: Σε  αυτή  τη  φάση  μπαίνουν  ασκήσεις  που  προσομοιάζουν  το  άθλημα  που  μας  ενδιαφέρει (ποδόσφαιρο  5Χ5), με  στόχο  την  πλήρη  επιστροφή  στις  αθλητικές  δραστηριότητες.
2. Φάση  προφύλαξης: Μέσα  από  διαδικασίες  συνέχισης  της  μυϊκής  ενδυνάμωσης, των  ιδιοδεκτικών  ασκήσεων  και  της  υποστήριξης (δέσιμο  με  tape)  όπου  χρειάζεται,  προσπαθούμε  να  αποφύγουμε  την  πιθανότητα  επανατραυματισμού.

Τι είναι το χρόνιο διάστρεμμα?

Καταστάσεις  χρόνιου  πόνου  μετά  από  διαστρέμματα  είναι  αρκετά  συχνές. Υπάρχουν  έρευνες  που  μας  ανεβάζουν  τα  ποσοστά  των  ανθρώπων  με  πόνο  στην  ποδοκνημική  μετά  από  ένα  τραυματισμό  να  φτάνουν  και  στο  40%.

Το  πρώτο  πράγμα  που  πρέπει  να  γίνει  σε  μία  τέτοια  περίπτωση  είναι  να  βρούμε  την  πηγή  του  πόνου (αν  είναι  εφικτό), κάτι  που  μπορεί  να  απαιτεί  εξειδικευμένες  εξετάσεις (M.R.I. ,Stress  radiographs  κλπ).

Σε  πολλές  όμως  περιπτώσεις  ο  λόγος  του  χρόνιου  πόνου  είναι  η  αστάθεια. Αφού  αυτό  διερευνηθεί  με  τα  ειδικά  τεστ,  προσπάθεια  πρέπει  να  γίνει  για  αύξηση  της  δύναμης  των  μυών, αλλά  κυρίως  βελτίωση  της  ιδιοδεκτικότητας  και  βεβαίως  ειδικής  σταθεροποίησης  της  άρθρωσης  κατά  την  άθληση,  με  περίδεση  με  tape ή  κάποιο  άλλο  βοήθημα (επιστραγαλίδα).

Πότε  σκεφτόμαστε  την  χειρουργική  αποκατάσταση;

Σκέψεις  για  χειρουργική  αποκατάσταση  θα  πρέπει  να  γίνονται  αφού  ένα  ολοκληρωμένο  πρόγραμμα  φυσικοθεραπείας  και  σταθεροποίησης  με  βοηθήματα  έχει  χρησιμοποιηθεί  και  ο  ασθενής  εξακολουθεί   να  υφίσταται  επαναλαμβανόμενα  επεισόδια  αστάθειας  στην  ποδοκνημική, ενώ  και  οι  ακτινογραφίες  υπό  στρες  αποκαλύπτουν  μηχανικό  πρόβλημα.

Η  αποκατάσταση  μετά  από  ένα  χειρουργείο  μπορεί  σε  γενικές  γραμμές  να  περιλαμβάνει  ακινητοποίηση  για  4  εβδομάδες, με  τη  φυσικοθεραπεία  να  ξεκινάει  αμέσως  μετά  και  μια  συνολική  αποκατάσταση  για  επιστροφή  στις  αθλητικές  δραστηριότητες  που  να  διαρκεί  3  μήνες  μετά  από  την  επέμβαση.

Ποια στοιχεία μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι μπορεί να υπάρχει κάταγμα;

Ένα απλό τεστ για να διαπιστώσουμε την ύπαρξη κατάγματος αποτελεί εκείνο κατά το οποίο πιάνουμε με το ένα χέρι μας τα δύο οστά της κνήμης και με το άλλο χέρι την πτέρνα και κατόπιν συμπιέζουμε τα δύο αυτά τμήματα. Στην περίπτωση που υπάρχει κάποιο κάταγμα στην κνήμη, αυτό το τεστ θα προκαλέσει ιδιαίτερα μεγάλο πόνο. Αν υπάρχει κάποιο κάταγμα στην επίφυση ο ασθενής θα διαμαρτύρεται για έντονο πόνο ακόμα και όταν στέκεται ακίνητος σε όρθια θέση. Τέλος, θα πρέπει να εξετασθεί αν υπάρχει κάταγμα στο 5^ο μετατάρσιο (είναι το οστό πάνω από το μικρό δάκτυλο του ποδιού). Αυτή η εξέταση γίνεται με ψηλάφηση στην εν λόγω περιοχή και αν συνυπάρχει πόνος και οίδημα τότε οι πιθανότητες κατάγματος είναι ιδιαίτερα αυξημένες. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις αν έχουμε θετικά σημεία στα τεστ, η λήψη ακτινογραφίας θεωρείται επιβεβλημένη.

Είναι απαραίτητη η ακινητοποίηση της ποδοκνημικής με νάρθηκα μετά από κάποιο διάστρεμμα;

Πριν από 30 χρόνια περίπου ένας Σουηδός γιατρός (Brostrom L.) έγραψε μία σειρά από άρθρα για τα αποτελέσματα που είχαν διαφορετικές μεταξύ τους θεραπείες σε διαστρέμματα ποδοκνημικής (χειρουργική αποκατάσταση, νάρθηκας, επίδεσμος αυτοκόλλητος). Καμμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε στα διάφορα γκρουπ των ασθενών ως προς τη σταθερότητα της άρθρωσης και το χρόνο αποθεραπείας. Ένα μειονέκτημα της μακροχρόνιας εφαρμογής νάρθηκα είναι η πρόκληση ατροφίας των μυών που περιβάλλουν την άρθρωση. Το πλεονέκτημα όμως της χρήσης λειτουργικού νάρθηκα     ( πχ aircast)  είναι η αίσθηση σιγουριάς του ασθενή και ο περιορισμός του οιδήματος κατά τα πρώτα κυρίως 24ωρα.

Πόσο γρήγορα μπορεί να επιστρέψει ο ασθενής σε πλήρεις δραστηριότητες;

Αυτό ασφαλώς εξαρτάται από τη σοβαρότητα του διαστρέμματος και από την έγκαιρη αντιμετώπισή του. Η ημερομηνία επιστροφής κυμαίνεται από 3-6 εβδομάδες και τα κριτήρια είναι η πλήρης επανάκτηση της τροχιάς και της μυϊκής δύναμης. Το σημαντικότερο όμως κριτήριο είναι η αίσθηση σιγουριάς και αυτοπεποίθησης που νιώθει ο ίδιος ο ασθενής.

Τί πιθανότητες έχει ο ασθενής για επανατραυματισμό;

Αν ο ασθενής παραπονεθεί για χρόνιο πρόβλημα τότε η αιτία είναι η πλημμελής αποκατάσταση. Απόλυτη ένδειξη μετά από διάστρεμμα έχει η χρήση επιστραγαλίδας τους πρώτους μήνες μετά από τον τραυματισμό και μόνο κατά τη διάρκεια της αθλητικής δραστηριότητας. Πολλές έρευνες έχουν δείξει ότι η χρήση επιστραγαλίδων μειώνουν στατιστικά σημαντικά τις πιθανότητες διαστρέμματος ποδοκνημικής.

Σταύρος Χ. Τόϊλος,             P.T., M.Phil.

Κων/νος Α. Ψαρογιώργος , P.T., Int. Fellow