Εγκυμοσύνη και σκλήρυνση κατά πλάκας

Η πολλαπλή σκλήρυνση (σκλήρυνση κατά πλάκας) προκαλεί ανικανότητα σε νεαρούς ενήλικες και, όπως άλλωστε οι περισσότερες αυτοάνοσες παθήσεις, επηρεάζει τις γυναίκες περισσότερο από τους άντρες. Η νόσος κάνει συχνά την εμφάνιση της όταν πολλές γυναίκες ήδη έχουν ή σκοπεύουν να αποκτήσουν οικογένεια. Στη συνέχεια εξετάζεται η επίδραση της εγκυμοσύνης στην εξέλιξη της νόσου καθώς και η αντιμετώπιση των εγκύων που πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση.

Γενικά χαρακτηριστικά

Η πολλαπλή σκλήρυνση, μια φλεγμονώδης απομυελινωτική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος, αποτελεί την πιο κοινή νευρολογική αιτία ανικανότητας στη νεαρή ενήλικη ηλικία. Η πορεία της χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις και η νόσος παρουσιάζει μεγάλη κλινική ανομοιογένεια. Αυτή η ανομοιογένεια περιλαμβάνει την ηλικία έναρξης, τα κλινικά σημεία, τη συχνότητα, τη βαρύτητα και τα υπολείμματα μιας υποτροπής, την πορεία της νόσου (με εμφάνιση πολλές φορές προϊούσης επιδείνωσης χωρίς εξάρσεις), την συσσωρευμένη αναπηρία με την πάροδο του χρόνου και σε ποσοστό 20% την απουσία αναπηρίας ακόμα και δέκα έτη μετά την έναρξη της νόσου. Αξίζει επίσης να αναφερθεί πως το 50% των ασθενών χρήζουν βοήθειας μιας βακτηρίας 15 έτη μετά την πρώτη εισβολή της νόσου11.

Αιτιοπαθογένεια και παθογένεια

Η αιτιολογία της πολλαπλής σκλήρυνσης παραμένει έως και σήμερα άγνωστη. Θεωρείται ότι είναι μια επίκτητη αυτοάνοσος πάθηση, που αφορά τόσο την κυτταρική όσο και τη χυμική ανοσία του οργανισμού. Η επικρατούσα άποψη είναι ότι ένας εξωγενής παράγοντας (πιθανώς ένας ιός με μεγάλο χρόνο επώασης), προκαλεί σε γενετικά και ανοσολογικά προδιατεθειμένα άτομα μια παθολογική, ανοσολογική αντίδραση που κατευθύνεται εναντίον των πρωτεϊνών της μυελίνη6.

Η διαφορετική συχνότητα της νόσου στις φυλές θέτει υποψίες για γενετική προδιάθεση (λιγότερο συχνή στη μαύρη και ακόμα σπανιότερη στην κίτρινη φυλή). Επιπρόσθετα, η γενετική προδιάθεση της πάθησης είναι πιο εμφανής στη μελέτη των διδύμων. Η συχνότητα της στους ομοζυγωτικούς διδύμους είναι 30% και περισσότερο, ενώ στους διζυγωτικούς κυμαίνεται στο 2%. Επίσης, παρά το γεγονός ότι η νόσος δεν είναι κληρονομική παρατηρείται ότι η συχνότητα εμφάνισής της στους συγγενείς 1ου βαθμού των πασχόντων, είναι 10 – 15 φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη στο γενικό πληθυσμό.

Παθολογική ανατομική

Παθολογικά, η πολλαπλή σκλήρυνση χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό φλεγμονής, απομυελίνωσης και καταστροφής των αξόνων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Διηθητικά μακροφάγα και λεμφοκύτταρα ενεργοποιούν μικρογλοία και αστροκύτταρα, μετατρέποντας τμήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος σε λειτουργικό λεμφικό ιστό, ο οποίος εμποδίζει την αποκατάσταση και επιφέρει συνακόλουθη καταστροφή.  Παρά το ότι και η γενετική προδιάθεση και η περιβαλλοντική ή η μολυσματική έκθεση συμπράττουν στη γέννηση της πολλαπλής σκλήρυνσης, δεν υπάρχει σαφής κατανόηση των ανοσολογικών παθογενετικών διεργασιών που να καθορίζουν την τοπογραφική κατανομή των βλαβών στο κεντρικό νευρικό σύστημα και το βαθμό της ανικανότητας που προκαλείται από τη νόσο.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της νόσου αυξάνεται με την αύξηση του γεωγραφικού πλάτους. Η συχνότητα της νόσου σε περιοχές μακριά από τον ισημερινό (Αυστραλία, Καναδάς, βόρεια Ευρώπη) φτάνει το 40 – 60 σε 100000 πληθυσμό, ενώ σε ορισμένες περιοχές όπως η Σκοτία είναι πολύ μεγαλύτερη. Στις περιοχές της νότιας Ευρώπης η συχνότητα βρίσκεται μεταξύ 10 – 40 σε 100000, ενώ κοντά στον ισημερινό είναι μικρότερη από 5 στους 100000. Στη χώρα μας έχει βρεθεί στο 29.5 στους 100000.

Η ύπαρξη περιβαλλοντικού παθολογικού παράγοντα υποστηρίζεται από το γεγονός ότι άτομα που μετανάστευσαν από περιοχές που είχαν μεγάλη συχνότητα της νόσου σε περιοχές μικρότερης συχνότητας σε μικρή ηλικία, εμφάνιζαν τη συχνότητα της χώρας προορισμού τους, ενώ αν μετανάστευσαν σε μεγαλύτερη ηλικία των 15 ετών εμφάνιζαν τη συχνότητα της περιοχής από την οποία προέρχονταν.

Κλινική εικόνα

Χαρακτηριστική είναι η διάσπαρτη σημειολογία με πορεία εξάρσεων και υφέσεων. Οι εξάρσεις αυτές μπορεί να αφήνουν υπολείμματα, τα οποία συσσωρεύονται και προκαλούν ανικανότητα ποικίλου βαθμού. Δεν υπάρχει κλασική κλινική εικόνα. Ωστόσο τα συμπτώματα είναι συχνότερα στα οπτικά νεύρα, το εγκεφαλικό στέλεχος, την παρεγκεφαλίδα και το νωτιαίο μυελό26.

Συμπτώματα της νόσου είναι το αίσθημα κόπωσης, οι διαταραχές στην όραση, παραισθησίες στα άκρα, η μυϊκή αδυναμία και η πάρεση των άκρων, διαταραχές της κύστης κ.α. Από την ψυχική σφαίρα συχνή είναι η κατάθλιψη και λιγότερο συχνή η ευφορία και η συναισθηματική ακράτεια26.

Πολλαπλή σκλήρυνση και εγκυμοσύνη

Η έναρξη της νόσου σημειώνεται μεταξύ της 3ης και 5ης δεκαετίας της ζωής του ανθρώπου. Υπάρχει υπεροχή των γυναικών έναντι των αντρών, σε αναλογία 1.5 – 2 : 1, αναλογία που είναι συχνή όσον αφορά στις αυτοάνοσες παθήσεις16. Από την άλλη πλευρά, οι γυναίκες έχουν συνήθως πιο ήπια συμπτωματολογία και κατά μέσο όρο καλύτερη πορεία από αυτή των αντρών23. Συνεπώς, η νόσος επηρεάζει τις γυναίκες στη γόνιμη ηλικία τους. Για αυτό και το ερώτημα αν η εγκυμοσύνη επηρεάζει την πορεία της νόσου είναι σημαντικό.

Στο πρώτο μισό του περασμένου αιώνα, υπήρχε μια ευρέως διαδεδομένη άποψη ότι η εγκυμοσύνη επηρεάζει αρνητικά την πορεία της νόσου. Οι ιατροί συμβούλευαν τις ασθενείς να μην προχωρήσουν σε μια εγκυμοσύνη και πολύ συχνά πρότειναν την θεραπευτική άμβλωση. Τις τελευταίες δεκαετίες, έχει επικρατήσει η άποψη πως κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ο κίνδυνος των υποτροπών είναι μικρότερος, ενώ αυξάνεται κατά τη λοχεία.

Το ίδιο συμβαίνει και με άλλες αυτοάνοσες νόσους, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ), η μυασθένεια Gravis, η θυρεοειδίτιδα και η ρευματοειδής αρθρίτιδα, που δείχνουν να έχουν σταθεροποιημένη πορεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ενώ επιδεινώνονται την περίοδο μετά τη γέννηση8. Ο μηχανισμός της επίδρασης της εγκυμοσύνης στις ασθένειες αυτές αποτελεί ίσως την πιθανή πηγή για την ανακάλυψη θεραπείας.

Η πρώτη εμφάνιση της νόσου στη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ασυνήθιστη και έχει σημειωθεί σε λιγότερο από 10% των ασθενών που πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση6. Η συχνότητα της ατεκνίας στον πληθυσμό των πασχόντων είναι σημαντικά μεγαλύτερη από αυτή στο γενικό πληθυσμό, γεγονός το οποίο αποδίδεται στην αντίληψη όσον αφορά την κύηση. Πολλοί ιατροί συμβουλεύουν κατά της εγκυμοσύνης. Επίσης, πολλοί είναι και οι ασθενείς των οποίων η προϊούσα πορεία της νόσου καθώς και μια πορεία χαρακτηριζόμενη από συχνές υποτροπές τους έκανε να αποφεύγουν την εγκυμοσύνη από προσωπική πρωτοβουλία. Η έλλειψη ζωτικότητας, το αίσθημα κόπωσης είναι συμπτώματα τα οποία αποτρέπουν τις γυναίκες από το να γίνουν μητέρες.

Για αυτό το λόγο οι γυναίκες που έχουν μικρότερο βαθμό ανικανότητας είναι πιθανότερο να επιλέξουν την εγκυμοσύνη από τις υπόλοιπες ασθενείς. Άλλοι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την απόφαση των ασθενών είναι κατά πόσο η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να συνεχιστεί κατά τη διάρκεια της κύησης, αν έχει συνέπειες στο έμβρυο, αν η ασθενής θα είναι σε θέση να φροντίσει το βρέφος κ.ο.κ.

Δυσκολίες κατά την έρευνα

Υπάρχουν σαφείς δυσκολίες στη μελέτη των επιπτώσεων της εγκυμοσύνης στη νόσο.  Υπάρχουν αλληλεπιδρούσες προκαταλήψεις όσον αφορά τη πολλαπλή σκλήρυνση και την κύηση. Οι ασθενείς με προϊούσα πορεία ή με μεγάλη συχνότητα υποτροπών δείχνουν να αποφεύγουν την εγκυμοσύνη, ενώ μέχρι τα μέσα του περασμένου αιώνα οι γιατροί όχι μόνο απέφευγαν να συστήσουν την έναρξη μιας κύησης, αλλά συνιστούσαν ακόμα και τη διακοπή της.  Επίσης, επειδή οι περισσότερες έρευνες είναι έρευνες ανασκόπησης υπάρχει δυσκολία στον ακριβή εντοπισμό των συμπτωμάτων και των υποτροπών. Τέλος, εντοπίζεται δυσκολία και στον συσχετισμό της κύησης και της ανικανότητας που επιφέρει η νόσος, αφού η συχνότητα των υποτροπών δεν είναι σε καμία περίπτωση ανάλογη της ανικανότητας που επιφέρουν.

Βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις της εγκυμοσύνης στην πολλαπλή σκλήρυνση

Στις περισσότερες έρευνες που έχουν γίνει έως σήμερα, εξετάζεται η συχνότητα των υποτροπών κατά τη διάρκεια της κύησης και της επιλόχειας περιόδου σε σύγκριση με τη συχνότητα των υποτροπών των ίδιων ατόμων σε περίοδο όταν αυτά  δεν εγκυμονούσαν ή ατόμων του δείγματος ελέγχου.

Σε γενικές γραμμές, συμπεραίνεται πως ο αριθμός των υποτροπών μειώνεται αισθητά κατά την κύηση και ιδιαίτερα το τελευταίο τρίμηνο αυτής, ενώ αυξάνεται σημαντικά το πρώτο εξάμηνο μετά τον τοκετό και ιδιαίτερα τους πρώτους 3 μήνες. Ο κίνδυνος υποτροπής το πρώτο εξάμηνο μετά τον τοκετό είναι διπλάσιος έως τριπλάσιος αυτού πριν την εγκυμοσύνη. Συνολικά, η συχνότητα των υποτροπών δεν αυξάνεται για το διάστημα της κύησης και της επιλόχειας περιόδου.

Παράλληλα, η ένταση των υποτροπών κατά τη διάρκεια της κύησης είναι ηπιότερη και τα υπολειπόμενα ελλείμματα είναι από ελάχιστα έως ανύπαρκτα. Αντίθετα, οι υποτροπές κατά τη διάρκεια της επιλόχειας περιόδου είναι πιο σοβαρές

Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της εγκυμοσύνης στην πολλαπλή σκλήρυνση

Οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις της εγκυμοσύνης στην πορεία της πολλαπλής σκλήρυνσης εκτιμάται με δύο τρόπους: (1) η επίδραση της εγκυμοσύνης στην ανικανότητα που προκαλείται από την πάθηση και (2) η επίδραση της εγκυμοσύνης στον κίνδυνο ανάπτυξης πολλαπλής σκλήρυνσης.

Από τα αποτελέσματα των ερευνών δε διαπιστώθηκε αύξηση των επιπέδων ανικανότητας εξαιτίας της εγκυμοσύνης. Αντιθέτως, η εγκυμοσύνη φαίνεται να επιδρά θετικά. Η εγκυμοσύνη μειώνει τον κίνδυνο της μετάπτωσης από υποτροπιάζουσα σε δευτεροπαθή χρόνια προϊούσα μορφή, για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την εγκυμοσύνη16. Επίσης, το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μέχρι ο ασθενής να χρήζει αναπηρικού αμαξιδίου είναι 50% μεγαλύτερο στις γυναίκες που είχαν στο παρελθόν καταστεί έγκυες.

Όσον αφορά τον κίνδυνο εμφάνισης πολλαπλής σκλήρυνσης, διαπιστώθηκε ότι κατά την περίοδο της κύησης η πιθανότητα είναι μικρότερη από αυτή στην επιλόχεια περίοδο, ή σε περίοδο που η γυναίκα δεν εγκυμονεί. Παράλληλα, οι άτεκνες γυναίκες εμφανίζουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν πολλαπλή σκλήρυνση από αυτές που έχουν μείνει έγκυες κάποια στιγμή στη ζωή τους. Μάλιστα, οι γυναίκες που έχουν παραπάνω από δύο παιδιά έχουν ακόμα λιγότερες πιθανότητες από αυτές με ένα ή δύο.

Τα σύγχρονα δεδομένα αδυνατούν να δείξουν ότι η εγκυμοσύνη επιδρά αρνητικά στην πολλαπλή σκλήρυνση. Αντιθέτως, οι γυναίκες που απέκτησαν παιδιά τόσο πριν όσο κα μετά την εμφάνιση της νόσου έχουν αλλάξει την πορεία της νόσου σε ηπιότερη μορφή.

Διαγνωστική απεικόνιση

 Η μαγνητική απεικόνιση (MRI) αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα διαγνωστικά και προγνωστικά μέσα στην πολλαπλή σκλήρυνση. Σε απεικονίσεις που έχουν ληφθεί στη διάρκεια κυήσεων, διαπιστώνεται δραματική μείωση των ενεργών αλλοιώσεων. Σε μια έρευνα πάνω σε δύο ασθενείς διαπιστώθηκε πως οι αλλοιώσεις είχαν μηδενιστεί στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης σε μία από τις δύο, ενώ και στις δύο παρέμειναν μηδενικές κατά το τρίτο τρίμηνο. 

Στην επιλόχειο περίοδο, οι αλλοιώσεις επανεμφανίστηκαν. Βεβαίως, οφείλουμε να σημειώσουμε πως η εξαφάνιση των αλλοιώσεων δεν συνοδευόντουσαν με αλλαγές στην κλινική εικόνα των ασθενών.

Πρέπει να σημειωθεί πως δεν υπάρχουν δεδομένα που να αφορούν την ασφάλεια της μαγνητικής απεικόνισης κατά την κύηση, αν και δεν έχουν αναφερθεί ανωμαλίες στο έμβρυο.

Ανοσολογία της εγκυμοσύνης

Το έμβρυο εκφράζει τα πατρικά αντιγόνα ιστοσυμβατότητας, τα οποία είναι ξένα στον οργανισμό της μητέρας. Έτσι, πρέπει να υπάρχει κάποιος μηχανισμός ο οποίος εμποδίζει την απόρριψη του εμβρύου από τον οργανισμό της αυτής. Η κύηση προκαλεί πολύπλοκες αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα, μερικές από τις οποίες σχετίζονται με την ανοσοκαταστολή και την ανεκτικότητα του μητρικού οργανισμού.

Οι κύριοι προστατευτικοί μηχανισμοί του εμβρυϊκού αλλομοσχεύματος περιλαμβάνουν την ελεγχόμενη έκφραση του μεγαλύτερου ιστοσυμβατικού συμπλέγματος (MHC) στα τροφοβλαστικά κύτταρα του πλακούντα και τη δημιουργία ανοσοκατασταλτικού περιβάλλοντος στη μήτρα, το οποίο επιτυγχάνεται με τη μεσολάβηση των μητρικών και πλακουντικών πολυπεπτιδικών αναπτυξιακών παραγόντων. Οι παράγοντες και οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί του συστήματος αυτού σε μοριακό επίπεδο δεν είναι πλήρως κατανοητοί. 

Ανοσολογικοί μηχανισμοί στην πολλαπλή σκλήρυνση

Το ανοσοποιητικό σύστημα αλληλεπιδρά με τα περισσότερα συστήματα του οργανισμού και μπορεί να θεωρηθεί ως αισθητικό όργανο που αντιλαμβάνεται εξωτερικά ερεθίσματα, όπως τα βακτήρια, οι ιοί, οι όγκοι, που δεν μπορούν να ανιχνευτούν από το νευρικό σύστημα. Αμοιβαίες συνδέσεις μεταξύ του ανοσοποιητικού, του νευρικού και του ενδοκρινικού συστήματος διαδραματίζουν σπουδαίο ρόλο στις συντονισμένες αποκρίσεις του οργανισμού στη μόλυνση και τη φλεγμονή. Η βιοχημική βάση αυτής της αλληλεπίδρασης παραμένει αναπόδεικτη. Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος συνθέτουν βιολογικά ενεργές νευροενδοκρινικές πεπτιδικές ορμόνες, για τις οποίες τα κύτταρα του ανοσοποιητικού δημιουργούν υποδοχείς.

Η πολλαπλή σκλήρυνση πιστεύεται ότι είναι μια αυτοάνοση νόσος που σχετίζεται με τα Τ- λεμφοκύτταρα. Πολλοί είναι οι μηχανισμοί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που μπορεί να τροποποιήσουν τη λειτουργία των Τ- κυττάρων και να υπάρχουν και οι συνακόλουθες συνέπειες. Η εγκυμοσύνη πιθανά επηρεάζει τον ανοσοποιητικό «χείμαρρο» σε επίπεδο αντιγονικών μηχανισμών και παρουσίας μακροφάγων, δενδριτών ή άλλων αντιγονικών κυττάτων ή σε επίπεδο Τ-λεμφοκυτταρικών ρυθμιστών, όπως τα φυσικά κύτταρα φονιάδες (NKC), τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα. Εναλλακτικά, επιλύσιμοι παράγοντες στον μητρικό ορό μπορεί να επηρεάζουν τη λειτουργία των Τ-λεμφοκυττάρων είτε άμεσα είτε έμμεσα.

Η κυτταροδιαμεσολαβητική ανοσία των Τ-λεμφοκύτταρων στηρίζεται στο MCH – κατηγορία μορίων ΙΙ – στην επιφάνεια των αντιπροσωπευτικών αντιγονικών κυττάρων. Η ελλιπής αναγνώριση των πεπτιδίων που αναφέρθηκαν προηγούμενα από τα μόρια MCH είναι η πιθανή αιτιολόγηση των αυτοάνοσων παθήσεων. Αντιπροσωπευτικές αυτών των παθήσεων είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και ο υπερθυρεοειδισμός. Αυτές οι ασθένειες δείχνουν φυλετικό προδιάθεση στο γυναικείο φύλο.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας εκτίθεται στα MHC αντιγόνα του εμβρύου, τα οποία έχει κληρονομήσει από τον πατέρα. Υποθέτεται ότι η εμφάνιση πεπτιδίων από τα MHC μόρια ΙΙ του εμβρύου πιθανά συναγωνίζεται ή αντικαθιστά τα πεπτίδια της μητέρας που εμπλέκονται στην παθογένεση των αυτοάνοσων παθήσεων. Τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη φέρονται ως πιθανοί παράγοντες βελτίωσης της νόσου κατά τη διάρκεια της κύησης, και οι δύο έχουν ρυθμιστικές ιδιότητες στο ανοσοποιητικό σύστημα, αφού αποκτούν πολύ υψηλές τιμές. Η κορτιζόλη, επίσης είναι άλλη μια ορμόνη που βρίσκεται στον ορό της εγκύου σε πολύ υψηλές τιμές.

Οι μηχανισμοί του ανοσοποιητικού που ανταποκρίνονται στην αύξηση των εισβολών της νόσου κατά την επιλόχεια περίοδο, είναι λιγότερο κατανοητοί από αυτούς στην εγκυμοσύνη. Ψυχολογικοί παράγοντες μπορεί να συμμετέχουν στη απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος, πιθανά διαμέσου στεροειδικών και γλυκοκορτικοειδικών μεσολαβητικών μηχανισμών. Το stress μπορεί να πυροδοτεί εξάρσεις της πολλαπλής σκλήρυνσης, αλλά οι προσπάθειες που έχουν γίνει προκειμένου να σχετίσουν την υψηλή συχνότητα των εξάρσεων στην επιλόχεια περίοδο με φυσικούς και συναισθηματικούς παράγοντες stress, όσον αφορά την φροντίδα του νεογέννητου βρέφους, έχουν αποτύχει.

Επίδραση της εγκυμοσύνης στην ΕΑΕ

Η ΕΑΕ είναι ένα μοντέλο ζώου που πάσχει από απομυελινωτική νόσο (Experimental Allergic Encephalomyelitis). Αρκετές πειραματικές μελέτες στα ζώα αυτά έχουν αποδείξει πως κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης ή όταν σε ζώα που δεν κυοφορούν χορηγείται ορός ζώων που κυοφορούν, η πορεία της νόσου έχει βελτιωθεί. Ο ορός των εγκύων γυναικών έχει αυξημένα επίπεδα α-εμβρυοπρωτεΐνης. Όταν χορηγήθηκε η ίδια ουσία σε ινδικά χοιρίδια, η ανάπτυξη ΕΑΕ αποτράπηκε στο 66% των χοιριδίων.

Επιπρόσθετα, τα αντισυλληπτικά δισκία, ιδίως αυτά με υψηλές συγκεντρώσεις οιστρογόνων, φαίνεται να αναστέλλουν την ΕΑΕ στα ποντίκια. Οι συγκεντρώσεις οιστρογόνων στον ορό αυτών των ζώων είναι συγκρίσιμες με αυτές των γυναικών στην τελευταία φάση της εγκυμοσύνης τους.

Προδιάθεση των απογόνων στην πολλαπλή σκλήρυνση

Ο γενετικός παράγοντας όσον αφορά την προδιάθεση στην πολλαπλή σκλήρυνση είναι αμφιλεγόμενος. Ενισχυτικές ενδείξεις αποτελούν η παρατήρηση στο ευρύτερο οικογενειακό περιβάλλον, σε διδύμους, και η συσχέτιση ανάμεσα στην πολλαπλή σκλήρυνση και σε εξειδικευμένα ανθρώπινα λεμφοκυτταρικά αντιγόνα. Παρόλα αυτά έχει παρατηρηθεί πως η συχνότητα ήταν μεγαλύτερη στα κορίτσια από ότι στα αγόρια. Ο κίνδυνος, μάλιστα, να αναπτύξει η κόρη μιας ασθενούς πολλαπλή σκλήρυνση είναι 50 φορές μεγαλύτερη από ότι στον γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος παραμένει σταθερός έως το 28 έτος της ηλικίας της, από όπου αρχίζει και ελαττώνεται.

Πολλές γυναίκες με πολλαπλή σκλήρυνση προσεγγίζουν τον γυναικολόγο και το νευρολόγο τους, προκειμένου να αποκτήσουν μια σφαιρική άποψη γύρω από το ζήτημα της εγκυμοσύνης. Θέματα που πιθανά απασχολούν τη μέλλουσα μητέρα είναι  ο κίνδυνος υποτροπής και εξέλιξης της νόσου που συζητήθηκαν παραπάνω, καθώς επίσης η αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού, η φαρμακευτική παρέμβαση κατά την κύηση και η επίπτωση της ασθένειας στο έμβρυο και στη φροντίδα του βρέφους, μετά τη γέννηση του πλέον.

Αναισθησία κατά τον τοκετό

Από μέχρι τώρα έρευνες, έχει εξαχθεί το συμπέρασμα ότι η συχνότητα των υποτροπών στην επιλόχεια περίοδο συνδέεται με τον τύπο του αναισθητικού που χρησιμοποιείται. Αυξημένη συχνότητα παρατηρείται σε ασθενείς που έλαβαν συγκεντρώσεις bupivacaine μεγαλύτερες των 0.25%, ενώ καμία διαφορά δεν είχε διαπιστωθεί σε ασθενείς που έλαβαν τοπική αντί επισκληρίδιου αναισθησίας.

Παρόλα αυτά δεν έχουν γίνει επαρκείς έρευνες για να εξαχθούν γενικά συμπεράσματα σε αυτό το πεδίο έρευνας. Εξάλλου τα πλεονεκτήματα των αναισθητικών μεθόδων, οι τεχνικές και τα αναισθητικά φάρμακα εξελίσσονται ταχύτατα3. Περαιτέρω πληροφορίες είναι απαραίτητες για να γίνει μια πληρέστερη αναφορά όσον αναφορά την ανακούφιση από τον πόνο του τοκετού στις γυναίκες με πολλαπλή σκλήρυνση.

Επίπτωση της πολλαπλής σκλήρυνσης στην πορεία της εγκυμοσύνης και στο έμβρυο

Η πολλαπλή σκλήρυνση δεν έχει ευαπόδεικτη επίδραση στην πορεία και στο αποτέλεσμα της κύησης. Από έρευνες που έχουν γίνει δεν φαίνεται να συμβάλλει στις αυτόματες αποβολές, στους πρόωρους τοκετούς, στη γονιμότητα ή ακόμα και στις περιπτώσεις τοξιναιμίας. Η περιφέρεια της κεφαλής και το βάρος του βρέφους είναι φυσιολογικά. Επίσης, η συχνότητα της παιδικής θνησιμότητας, αλλά και των συγγενών ανωμαλιών δεν διαφέρει από τις αντίστοιχες στον γενικό πληθυσμό. Επομένως καμία ένδειξη δεν φανερώνει πως τα παιδιά που φέρουν τον κόσμο οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας υπολείπονται νοητικά και σωματικά από τα παιδιά υγιών γυναικών

Φροντίδα του βρέφους

Η αυξημένη συχνότητα των υποτροπών κατά την επιλόχεια περίοδο δύναται να επηρεάσει την σχέση που αναπτύσσεται μεταξύ της μητέρας και του βρέφους. Μια μητέρα που πάσχει από πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να είναι παροδικά λιγότερο ικανή να φροντίσει το βρέφος της στην περίπτωση μιας σοβαρής υποτροπής. Η κόπωση, ένα αναγνωρισμένο σύμπτωμα της ασθένειας αυτής, είναι πιθανό να δημιουργήσει σοβαρότερο προβληματισμό την περίοδο αυτή από ότι κάποιες άλλες περιόδους της ζωής της ασθενούς. Σε μια έρευνα διαπιστώθηκε πως το 30% των ασθενών δεν μπορούσε να παρέχει ικανοποιητική φροντίδα στο βρέφος εξαιτίας μυϊκούς αδυναμίας σε ένα από τα άκρα ή διαταραχών στη βάδιση. Κατά την ενημέρωση περί της κύησης, η ασθενής πρέπει βεβαίως να ενημερωθεί πλήρως για αυτά τα πιθανά προβλήματα και να εξασφαλίσει τη βοήθεια ενός τρίτου προσώπου για την φροντίδα του βρέφους της.

Θηλασμός και πολλαπλή σκλήρυνση

Από τις έρευνες που έχουν κατά καιρούς διεξαχθεί, έχει διαπιστωθεί πως καμία συσχέτιση υπάρχει μεταξύ της έναρξης του θηλασμού, της συχνότητας των υποτροπών και της εμφάνισης συμπτωμάτων. Σε μια από τις έρευνες σημειώθηκε πως το 50% του δείγματος θήλαζαν κατά μέσο όρο για 6.3 μήνες. Η συχνότητα υποτροπών στο δείγμα που θήλαζε ήταν  37.5%  έναντι 30.5 ήταν σε αυτές που απείχαν του θηλασμού (μη σημαντική διαφορά). Ο θηλασμός δεν έδειξε να καθυστερεί την εμφάνιση υποτροπής (3.0 ν 3.1 μήνες). Ενώ 69% των υποτροπών συνέβησαν πριν την παύση του θηλασμού.

Φαρμακευτική παρέμβαση κατά τη διάρκεια της κύησης

Η φαρμακευτική παρέμβαση κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης μπορεί αν περιλαμβάνει ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες, μπακλοφένη, αμανταδίνη, πρεδνιζόνη, β – ιντερφερόνη, κ.α. Πολλά από αυτά τα σκευάσματα είναι γνωστό ότι προκαλούν τερατογενέσεις ή έχουν αδιευκρίνιστες επιδράσεις στο έμβρυο. Ο οργανισμός φαρμάκων και τροφίμων έχει κατατάξει τις φαρμακευτικές ουσίες που χορηγούνται στην πολλαπλή σκλήρυνση σε τέσσερις κατηγορίες, όπως φαίνεται στον πίνακα 25. Στην κατηγορία B κατατάσσονται τα φάρμακα που έχουν δοκιμαστεί πάνω σε ζώα , αλλά όχι σε ανθρώπους, και δεν είχαν καμιά επίδραση στο έμβρυο. Στην κατηγορία C ανήκουν οι ουσίες που ύστερα από πειράματα πάλι σε ζώα και όχι σε ανθρώπους, έχουν δυσμενή επίδραση στο έμβρυο. Στην κατηγορία D οι φαρμακευτικές ουσίες έχουν δυσμενή επίδραση στο έμβρυο γυναικών και δεν πρέπει να χορηγούνται παρά μόνο όταν έχουν εξετασθεί προσεκτικά ι αρνητικές συνέπειες έναντι των θετικών. Οι ουσίες της κατηγορίας Χ αντενδείκνυνται στη διάρκεια της κύησης. 

Αν και σε πολλές παθήσεις, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος,  το άσθμα, η νόσος του Crohn, που θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή της εγκύου και του εμβρύου η λήψη κορτικοστεροειδών είναι αναπόφεκτη, στην περίπτωση της πολλαπλής σκλήρυνσης θα πρέπει να κρίνεται πιο αυστηρά η χρήση τους, μια και δεν υπάρχει καμιά ένδειξη για μακροπρόθεσμο όφελος.

Συμπέρασμα

Η εγκυμοσύνη δεν φαίνεται να έχει αρνητική επίδραση στην πορεία της πολλαπλής σκλήρυνσης. Αντιθέτως, από τις μέχρι τώρα έρευνες συμπεραίνεται πως η έχει ευεργετική επίδραση. Συγκεκριμένα, οι 9 μήνες της κύησης σχετίζονται με μείωση της συχνότητας των υποτροπών της πολλαπλής σκλήρυνσης, καθώς και με ηπιότερη ένταση αυτών. Οι επόμενοι 6 μήνες που ακολουθούν την κύηση, χαρακτηρίζονται από έξαρση των επεισοδίων. Συνολικά πάντως, η εγκυμοσύνη συμβάλλει θετικά τόσο στην βραχυπρόθεσμη, όσο και στην μακροπρόθεσμη πορεία της νόσου. Η πληρέστερη κατανόηση των ανοσολογικών μηχανισμών της πολλαπλής σκλήρυνσης και της εγκυμοσύνης, θα οδηγήσει στην ανάπτυξη θεραπευτικών στρατηγικών, μελλοντικά.

Η δράση των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, καθώς και η χρήση αναισθητικών ουσιών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν έχουν πλήρως διερευνηθεί. Παρόλα αυτά η αναισθησία ενδέχεται να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπών στην επιλόχεια περίοδο. Η μαγνητική διαγνωστική απεικόνιση συνεισφέρει στην κατανόηση της επίδρασης της εγκυμοσύνης στη νόσο.

Οι γυναίκες με πολλαπλή σκλήρυνση πρέπει να γνωρίζουν τους κινδύνους που ελλοχεύουν σε μια ενδεχόμενη εγκυμοσύνη. Παραπάνω βάρος πρέπει να δίνεται εκ των προτέρων, στην επιλόχεια περίοδο. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι οι γυναίκες που πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση δεν πρέπει να μένουν έγκυες, όπως υποστηρίζονταν παλιότερα.  

Αρθρογραφία - Βιβλιογραφία

1.      Ambrasky O., , et al, 1984, Suppressive effect of pregnancy on MS and EAE, Prog Clin Biol Res, 146:399-406

2.     Arnason B.G., Richman D.P., 1969, Effect of oral contraceptives on experimental demyelinating disease, Arch Neurol, 21: 103 -108

3.     Bader A.M., Hunt C.O., Datta S. et al, 1988, Anesthesia for the obstetric patient with multiple sclerosis, J Clin Anesth, 1:21 - 24

4.     Birk K., Rudick R., 1986, Pregnancy and multiple sclerosis, Arch Neurol, 43:719-726

5.     Damek D.M., Shuster E.A., 1997, Pregnancy and multiple sclerosis, Mayo Clin Proc, 72:977-989

6.     Davis R.K., Maslow, A.S., 1992, Multiple sclerosis in pregnancy: a review, Obset Gynecol Surv, 47:290-296

7.     Hunt J.S., 1991, Immunobiology of pregnancy, Curr OpoinImmunol, 4:591-596

8.     Hutchinson M., 1993, Pregnancy in multiple sclerosis, J Neurol Neurosu Psych, 56: 1043 - 1045

9.     Koopman R.A., Li D.K.B. et al, 1989, Chronic progressive multiple sclerosis: serial magnetic resonance brain imaging over 6 months. Ann Neurol, 26: 248 – 256

10.   Korn , Kahana E. Et al, 1984, Activity of multiple sclerosis during pregnancy and puerperium. Ann Neurol, 16:229-231

11.    Lorenzi A. R., Ford H. L., 2002, Multiple sclerosis and pregnancy, Postgrad Med J, 78: 460 – 466

12.   McFarland H.F., 1992, Twin studies and multiple sclerosis, Ann Neurol, 32:722 –723

13.   Nelson L. Franklin G.M. and the Multiple Sclerosis Study Group, 1988, Risk of multiple sclerosis exacerbation during pregnancy and breast-feeding, JAMA, 259:3441-3443

14.   Poser S., Poser W., 1983, Multiple sclerosis and gestation, Neurology, 33 :1422 – 1427

15.   Roullet E., Verdier – Taillefer M.H. et al, 1993, Pregnancy and multiple sclerosis: a longitudinal study of 125 remittent patients, J Neurol Neurosu Psychhiatry, 56:1062 – 1065

16.   Runmarker B., Andersen O., 1995, Pregnancy is associated with a lower risk of onset and a better prognosis in multiple sclerosis, Brain, 118:253-261

17.   Sadovnick A.D., Baird P.A., Ward R.H., 1988, Multiple sclerosis: updated risks for relatives, Am J Med Genet, 29:533-541

18.   Stenious-Aarniala B., Piirila P., Teramo K., 1988, Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies, Thorax, 43:12

19.   Tillman A.J.B., 1950, The effect of pregnancy on multiple sclerosis and its management, Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis, 28:548-582

20.   Van Walderveen M.A., Tas M.W., Barkhof F. et al, 1994, Magnetic resonance evaluation of disease activity during pregnancy in multiple sclerosis, Neurology, 44: 327 – 329

21.   Verdu P., Theys P., D’ Hoodhe M.B. et al, 1994, Pregnancy and multiple sclerosis: The influence on long-term disability. Clin Neurol Neurosurg, 96: 38 –41

22.   Weigent D.A., Blalock J.E., 1987, Interactions between the neuroendocrine and immune systems: common hormones and receptors, Immunol Rev, 100: 79 – 108

23.   Weinshenker B.G., Bass B. Et al, 1991, The natural history of multiple sclerosis: a geographical study. 3. Multivariate analysis of predictive factors and models of outcome, Brain, 114:1045-1056

24.   Whitaker J.N., 1998, Effects of pregnancy and delivery on disease activity in MS, The New Engl J Med, July 30: 339 - 340

25.   Worthington J., Jones R., et al, 1994, Pregnancy and multiple sclerosis – a 3 year prospective study, J Neurol, 241:228 –233

26.   Νευρολογία Λογοθέτη, 1996, Οι απομυελινωτικές νόσοι, University Studio Press, 3η έκδοση, Θεσσαλονίκη, 580 – 586